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Garantie facultative : Frais médicaux

CETTE GARANTIE COUVRE LES ADHÉRENTS JUSQU’À L’AGE DE 55 ANS ET DOIT ÊTRE SOUSCRITE AVANT L’AGE DE 50 ANS

DÉFINITION DE LA GARANTIE

Le contrat a pour objet de compléter les prestations versées tant par la Sécurité Sociale que par la Mutuelle d’Air France dans la limite des frais réellement engagés.

Personnes garanties

Seules peuvent être inscrites au contrat, les personnes bénéficiant de la Mutuelle d’Air France.

Les garanties du contrat sont accordées aux membres de l’association ANPRAC et s’ils le désirent, à leur conjoint ou leur concubin et/ ou à leur enfants (ayant droits).

NATURE DES GARANTIES

MONTANT DES PRESTATIONS (Y compris les remboursement sécurité sociale et ceux de la mutuelle d’Air France)

 

Secteur conventionné

Secteur Non Conventionné

Hospitalisation médicale & chirurgicale / Honoraire et Frais de séjour

100% des Frais Réels

90 % des Frais Réels

Chambre particulière

Forfait hospitalier

100% des Frais Réels

Actes Médicaux courants

100% des Frais Réels

100% des Frais Réels limités à 400% du Tarif de Convention

Prothèse non dentaire

Orthopédie

100% des Frais Réels

100% des Frais Réels limités à 400% du Tarif de Convention

Pharmacie

100% des Frais Réels

OPTIQUE

Verre et montures

Lentilles acceptés ou refusées

15% du Plafond Mensuel Sécurité Sociale

4% du Plafond Mensuel Sécurité Sociale par lentille dans la limite de 100% des Frais Réels

DENTAIRE

Soins dentaires, orthodontie acceptée

100% des Frais Réels

90% des Frais Réels

Prothèses dentaires acceptées ou refusées

400% du Tarif de Convention

Frais Réels : Frais réellement engagés par l’assuré. Lorsque les prestations sont limitées à un pourcentage des frais réels, la limite porte sur la somme des prestations tant par l’assureur que par la Sécurité Sociale et la Mutuelle d’Air France.

Tarif de Convention : tarif résultant des conventions entre les professionnels de santé et la sécurité sociale. Ce tarif sert de base aux remboursements de la sécurité sociale.

Plafond Mensuel Sécurité Sociale : Valeur référence fixée périodiquement par la Sécurité Sociale.

Prise d’effet des garanties – Délais de carence :

  • Immédiatement pour les frais d’hospitalisation médicale, d’hospitalisation chirurgicale, de chirurgie, de médecine générale, de spécialités, d’analyses, d’orthopédie, de prothèses non dentaires et de pharmacie

  • A l’expiration d’une période de carence de 6 MOIS décomptée à partir de la date d’affiliation pour les frais d’optique et dentaires.

Remarque : abrogation de la période de carence.

Cette franchise ne s’appliquera que sur la différence éventuelle entre les prestations prévues au contrat et celles accordées dans le cadre d’un précédent contrat souscrit à titre complémentaire à la Mutuelle d’Air France, sous réserve qu’il n’y ait pas d’interruption de garanties entre ces deux contrats.

NATURE ET MONTANT DES REMBOURSEMENTS

Nature des remboursements

L’assureur rembourse les frais donnant lieu à prestations en nature de la part de la Sécurité Sociale au titre de l’assurance Maladie. Ces frais doivent être engagés en France ou dans les pays pour lesquels la Sécurité Sociale Française accepte d’accorder des prestations au titre des actes professionnels des médecins, chirurgiens, dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux.

Les montants des remboursements prévus dans la présentation incluent ceux de la sécurité sociale et de la Mutuelle d’Air France.

Règlement des prestations

Le remboursement de l’assureur intervient sur présentation des bordereaux de la Sécurité Sociale et de ceux de la Mutuelle d’Air France, auxquels l’affilié doit joindre une pièce justificative du montant des frais réels lorsqu’ils ne sont pas indiqués sur le bordereau de la Sécurité Sociale. L’assureur se réserve la possibilité de demander toutes autres justifications qui lui paraîtraient nécessaires.

En aucun cas, l’assureur ne peut prendre en charge des dépassements d’honoraires ne faisant pas l’objet d’une déclaration à la sécurité sociale.

CESSATION DE L’AFFILIATION

L’affiliation au contrat et les garanties qu’il prévoit cessent pour chaque affilié :

Pour l’affilié

Lorsqu’elle est résiliée par l’affilié : au 1er janvier de chaque année, à condition qu’il en fasse la demande, par lettre recommandée, deux mois au moins avant cette date.

De plein droit : à la date de cessation de son adhésion à l’Association ANPRAC ou à la date à laquelle il cesse de bénéficier de la Mutuelle d’Air France et en tout état de cause à 55 ans.

Pour les ayants droit

  • Au début du mois suivant la demande de radiation effectuée par l’affilié par lettre recommandée

  • A la date du décès de l’affilié

  • En tout état de cause, à la date à laquelle ils cessent de bénéficier de la Mutuelle d’Air France. La radiation d’un ayant droit est définitive, l’intéressé n’ayant pas la possibilité de se réinscrire ultérieurement au contrat.

Risques Garantis – Risques Exclus

  • Sont exclus de l’assurance, les frais n’ouvrant droit ni aux prestations en nature de la part de la Sécurité Sociale, au titre de l’assurance Maladie, ni aux prestations de la Mutuelle d’Air France

  • En outre, les frais de cure thermales et de thalassothérapie ne sont pas garantis.

 

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Décès et hors service

En cas de décès ou d’invalidité absolue définitive du navigant avant l’âge de 60 ans, le capital versé au(x) bénéficiaire(s)…

Perte de Licence

Elle a pour objet l’indemnisation, par le versement d’un capital, du préjudice reconnu par l’assureur et causé à l’affilié du fait de…

Incapacité/arrêt de travail

Cette garantie a pour objet le versement d’une indemnité journalière en cas d’incapacité totale temporaire de travail.

Inaptitude temporaire de vol

Il faut entendre une inaptitude prononcée à l’encontre de l’affilié par le Centre d’Expertise Médical du Personnel Navigant…